PMB DIV TLM UMGO

TLM UMGO

TLM UMGO

* (Wajib di isi).

Nama Lengkap ^*

NIK / NO KTP ^*

Jenis Kelamin ^*

P - Pria

W - Wanita

Agama ^*

NO HP ^*

Email ^*

Tempat Lahir ^*

Tanggal Lahir ^*

Provinsi Asal ^*

Kabupaten Asal ^*

Kecamatan Asal ^*

Desa Asal ^*

Nama Ibu ^*

Nama Ayah ^*

No Hp Orang Tua ^{Salah Satu} ^*

Jenis Sekolah ^*

Nama Sekolah ^*

Jurusan Sekolah ^* (CTH: IPA, IPS)

Tahun Lulus ^*

Sumber informasi

Presentasi/Undangan Ke Sekolah

Iklan Dari Sosial Media

Iklan Dari Media Cetak

Spanduk/Baliho Terpasang

Informasi Online Dari Website

Orang Tua

Saudara

Teman

Informasi Dari Mahasiswa Lain

Lainnya